令和５年　　月　　　日
令和５年度　広島市中学校水泳競技選手権大会　申込書

  　広島市中学校体育連盟会長　様
　　　　　　　　　　　　　　　
    下記のとおり，大会に出場する
　  ことを認め，参加申込をいたし
    ます。また，本大会プログラム      学校名　   　　　   　　　　　　　　　
    作成及び成績上位者の報道発表
    並びにＨＰにおける選手名，学
    年，学校名等の個人情報の記載
    についての本人及び保護者の同　　　中学校長名　　  　　   　　　　　    印
　  意を得ています。さらに，新型
コロナウイルス感染症の対策，
大会日程等を確認し，本大会へ
の参加についての本人及び保護　　　申込責任者名　　    　　　　　　　　　
者の同意を得ています。
            
登録選手数　　男子　　　名　　女子　 　　名　  計 　　　名

登録選手人数（　　　）人×１００円
	
 大会負担金合計
	
               　 円
	
    （登録選手人数にはオープン参加選手を含む）                     

     種目別参加数（オープン参加を含まない）

	50	100	200	400	800	1500	100	200	100	200	100	200	200	400	ＭＲ	ＦＲ	
男子																	
女子																	
     　　　  （個人種目は３名以内，人数を記入　　リレー種目は１チーム以内，○で記入）

     申込責任者連絡先携帯等　　　　（　　　）　　　－　　　    　　　

                                     　 　※いずれかに○
　　学校引率者名   　　　　　　　　    【校長・教員・部活動指導員】連絡先  　　　　　　　                　　　　　　

     大会引率者の特例による引率者名  　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　                　　　　　

                          　       　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　                       　　　　　

                          　       　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　                       　　　　　　

                          　       　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　                       　　　

     競技役員氏名　　　　　　　　　　　　　         　　　 （ １日目  ２日目  両日 ）                                                                              
        　           　　　　　　　 　　　　         　　　    ( １日目  ２日目  両日 )
                                                                              
                     　　　　　　　 　　　　　         　　　  ( １日目  ２日目  両日 )
                                                                              
                     　　　　　　　 　　　　　         　　　  ( １日目  ２日目  両日 )
                                         　　　　　　　   　　　　  該当するものに○を付けてください。